Код по МКБ-10 S 73, Р 13.2
Эпидемиология
Переломы шейки бедренной кости (ШБК) составляют 0,5% общего числа всех переломов у детей. Они встречаются одинаково часто у мальчиков и девочек. Указанные переломы наиболее часты в возрасте от 5 до 14 лет и значительно реже встречаются в возрасте от 2 до 4 лет и от 15 до 17 лет. У новорожденных переломы проксимального отдела бедра крайне редки и обычно бывают результатом неправильного ведения родов.

Этиология
Причина переломов ШБК — тяжелая травма: автодорожные происшествия и кататравма, т.е., падение с высоты более 2,5 м, составляют 84,8%. В 35% наблюдений перелом ШБК сочетался с другой травмой: черепно-мозговой, с переломами костей таза, противоположной бедренной кости, других костей и с повреждениями внутренних органов. Однако у 16,2% пациентов перелом происходит при неадекватной травме в случае физиологически нормальной активности ребенка, т.е., при падении и прыжке с высоты от 0,5 до 1,5 м, при выполнении «шпагатов» и «полушпагатов», при падении во время бега или игры и при прямых ударах умеренной силы по большому вертелу.
Наиболее частый механизм травмы у новорожденных — гиперэкстензия, абдукция и ротация бедра во время сильной тракции за голень во время родовспоможения при тазовом предлежании или поперечном положении плода.

Классификация
В зависимости от анатомической локализации все переломы ШБК у детей и подростков делятся так же, как у взрослых, на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные (латеральные). В практической работе целесообразно использовать классификацию А.В. Каплана (1967), в которую внесены лишь некоторые изменения, учитывающие особенности переломов у детей.

1. Внутрисуставные переломы:

- травматический эпифизеолиз головки — плоскость перелома проходит по ростковой зоне головки;
- остеоэпифизеолиз — проходит по ростковой зоне, с переломом нижнего или верхнего фрагментов прилежащей части в виде треугольника или другой формы костного отломка;
- чресшеечный перелом (проходит через шейку);
- базальный перелом, проходящий в области основания ШБК или начала ростковой зоны большого вертела, а иногда проникающий в нее.

Все внутрисуставные переломы в зависимости от смещения отломков и их взаимосвязи делятся на два вида:
- абдукционные (вальгусные) — шеечно-диафизарный угол (ШДУ) несколько увеличивается (такие переломы у детей встречаются редко и обычно бывают вколоченными; наличие вколачивания отломков имеет существенное значение для выбора метода лечения и последующего прогноза);
- аддукционные (варусные) — ШДУ уменьшается вследствие смещения бедренной кости вверх и приближается к прямому или даже острому; отломки чаще свободные и не бывают вколоченными.

2. Внесуставные, вертельные переломы:
- межвертельный (интертрохантерный) перелом — его плоскость проходит вблизи межвертельной гребешковой линии;
- чрезвертельный (пертрохантерный) перелом — происходит в области массива вертелов.

У детей переломы в области тазобедренного сустава не так разнообразны, как у взрослых людей, бывают без смещения и со смещением. Реже наблюдаются оскольчатые переломы с одновременным отрывом малого и большого вертелов. При переломах со смещением ШДУ уменьшается и отломки принимают варусное положение.

3. Родовые переломы проксимального отдела бедренной кости у новорожденных.

Такое деление переломов ШБК имеет важное практическое значение при выборе метода лечения. При внесуставных переломах имеются значительно лучшие условия для сращения, отмечена меньшая частота осложнений. При внутрисуставных переломах эти условия в силу особенностей кровообращения менее благоприятны, и процент осложнений значительно больше.

Клиническая картина и диагностика
Особое место занимают родовые переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) у новорожденных. Такие травмы относятся к тяжелым, их диагностика и лечение трудны.

Клиническое обследование.
У новорожденных несмотря на скудную симптоматику, диагноз обычно удается поставить на основании клинических данных. Дети обычно очень беспокойны и кричат от боли. Поврежденная конечность при переломе со смещением становится короче, она деформирована в результате приведения бедра под воздействием приводящих мышц, согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована наружу. Появляется отечность верхнего отдела бедра и паховой области. На 3–4 сут после травмы можно наблюдать гематому с характерной окраской кожи. Активные движения отсутствуют или резко ограничены, пассивные болезненны (особенно отведение и ротация).
Основная жалоба у пациентов более старшего возраста при переломах ШБК — боль в области тазобедренного сустава, но иногда она проявляется в области коленного сустава или сочетается с ней. Это объясняется раздражением запирательного нерва, который иннервирует одновременно оба сустава.
При осмотре поврежденной конечности отмечаются наружная ротация конечности, умеренное приведение и сгибание в коленном и тазобедренном суставах. При медиальных переломах со смещением наружная ротация составляет 30–40°, при латеральных переломах ротация достигает 50° и более.
Активные движения невозможны, а пассивные ограничены и болезненны. Пострадавший не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, а пассивно поднятую не способен удержать на весу (симптом «прилипшей пятки»). Естественно, при вколоченных и неполных переломах имеются болевые ощущения при движениях и тогда этот симптом отрицательный.
Относительное укорочение конечности зависит от степени смещения отломков. Смещение дистальных отломков бедренной кости вверх позволяет выявить ряд симптомов высокого стояния большого вертела: изломанность линий Розера — Нелатона и Куслика и др.

Инструментальные методы
У новорожденных решающее значение в дифференциальной диагностике принадлежит ультрасонографии или рентгенологическому исследованию. Ультразвуковое исследование позволяет определить анатомическое соотношение в хрящевых элементах ПОБК (в головке, шейке, большом вертеле и окостеневшей части метафиза бедренной кости) и соотношения между головкой и вертлужной впадиной. Кроме того, с его помощью можно выявить локализацию перелома, наличие или отсутствие синовита.
На рентгенограмме тазобедренного сустава, сделанной сразу после перелома или в первые дни после травмы, определяется наружная ротация бедра. На больной стороне отмечается латеропозиция проксимального отдела бедренной кости в сочетании с краниальным смещением и нарушением линии Шентона. От дисплазии тазобедренного сустава подобная травма отличается важным признаком — отсутствием недоразвития крыши вертлужной впалины.
Линия перелома или перерыв контура в области ПОБК считается прямым рентгенологическим признаком, хотя он иногда едва прослеживается в межвертельной или подвертельной области. Косвенным признаком перелома служит периостальная реакция и параоссальная обызвествляющаяся гематома на уровне перелома, которая выявляется на 5–8 сут в виде «шапки» и располагается на в области ПОБК.
У детей более старшего возраста рентгенограммы обоих тазобедренных суставов производят в передне-задней проекции, а поврежденного сустава — еще и в аксиальной.
На рентгенограммах определяют ШДУ и эпифизо-диафизарный угол (ЭДУ). При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах отмечается разница между ШДУ и ЭДУ и определяется степень смещения эпифиза по отношению к шейке. При аддукционно-варусных переломах определяется величина углового смещения книзу (ШДУ). Поворот дистального отломка наружу на рентгенограмме отображается увеличением контуров малого вертела и пересечением контуров ШБК тенью межвертельного гребня. Отмечается уменьшение величины ШДУ и кажущееся исчезновение шейки. При абдукционно-вальгусных переломах определяется увеличение ШДУ, нарушение кортикального слоя кости по нижнему контуру шейки, сминание его к верхнему контуру шейки и нарушение целостности костных балок по линии перелома.
На аксиальной рентгенограмме при травматическом эпифизеолизе величина смещения эпифиза назад или вперед (редко) определяется по разнице между нормальным и патологическим эпифизарным углом. При переломах ШБК определяется смещение отломков под углом, открытым назад, реже — вперед. Последнее очень важно для выбора способа репозиции.
Травма ШБК происходит на фоне анатомо-функциональной незрелости сосудистой системы тазобедренного сустава растущего ребенка. Следует помнить о недостаточном развитии анастомозов на уровне головки и шейки между ветвями сосудов (внутренняя и наружная ветви огибающей бедро артерии), о наличии раздельного кровообращения между головкой и шейкой, о раздельном кровообращении между головкой и шейкой, а также о недостаточном развитии метафизарных сосудов.

Лечение
Консервативное лечение
У новорожденных в стационарных условиях при переломах бедренной кости без смещения фрагментов используется индивидуально сшитая или подобранная подушка Фрейки. При смещении проводится вытяжение по Шеде.
Удобно применение различных шин, используемых при лечении врожденного вывиха бедра: деротационно-раздвижной шины Мирзоевой, шины Виленского или Кошля на 3–4 нед. В этих же шинах производится и долечивание ребенка, если диагноз поставлен поздно или имеется неустраненное смещение на уровне перелома. Через 3,5 нед назначают массаж, электрофорез кальция, фосфора и аскорбиновой кислоты не снимая шины.
Консервативное лечение с помощью лейкопластырного, с пастой Унны, или скелетного вытяжения показано:
- при неполном переломе;
- при внутрисуставных переломах ШБК без смещения;
- при вколоченных переломах;
- при внутрисуставных переломах ШБК со смещением у детей в возрасте от 1,5 до 4 лет;
- при стабильных переломах без смещения;
- при вертельных переломах со смещением.

Хирургическое лечение
При поступлении ребенка под наркозом производится пункция тазобедренного сустава. Передним доступом отсасывают гематому и вводят 10 мл 0,5% раствора прокаина. Цель пункции — уменьшить гематому и обеспечить обезболивание для снятия спазма травмированных сосудов. Далее проводят спицу выше дистальной и ростковой зоны бедренной кости с таким расчетом, чтобы после ротации и устранения наружной или внутренней ротации бедра спица, укрепленная в скобе (модификация Центрального института травматологии и ортопедии [ЦИТО]), была параллельна горизонтальной плоскости. После этого приступают к репозиции.
При эпифизеолизе или остеоэпифизеолизе легкой, средней степени показана закрытая репозиция с фиксацией спицами Ноулиса или винтовыми спицами, а у детей старше 12 лет она возможна с помощью винтов диаметром 4–6 мм, туннелизации шейки и аутопластики с использованием аутотрансплантата на питающей ножке.
Операция при травматическом эпифизеолизе должна выполняться по срочным показаниям в ближайшие часы после травмы даже при сочетанных повреждениях, если позволяет состояние пациента. Задержка с выполнением оперативного лечения неблагоприятно сказывается на исходе лечения.
При чресшеечных и базальных переломах со смещением легкой, средней и тяжелой степеней у детей старше 4 лет показаны репозиция и фиксация толстыми спицами Ноулиса (2,5–3 мм) или винтовыми спицами. Погружной остеосинтез, осуществленный такими спицами, в какой-то мере позволяет добиться стабильного остеосинтеза. Использование при погружном или или чрескостном остеосинтезе тонких спиц Киршнера обеспечивает только наводящий остеосинтез и требует дополнительной фиксации повязкой или скелетного вытяжения малым грузом. Если репозиция не удается, то необходимо решить вопрос об открытом сопоставлении отломков. Фиксация спицами вообще не репонированного перелома ошибочна, она приводит к замедленной консолидации и образованию ложного сустава. Что касается стабильных вертельных переломов, то они с успехом лечатся консервативным методом: только скелетным вытяжением или скелетным вытяжением с последующим наложением гипсовой повязки.
При нестабильных крупнооскольчатых вертельных переломах, не поддающихся сопоставлению скелетным вытяжением, у детей старше 7 лет показана открытая репозиция отломков различными металлическими конструкциями. Хирург, приступая к лечению пациента с переломом ШБК, должен владеть всеми методами консервативного и хирургического лечения тазобедренного сустава.

Медикаментозное лечение
При консервативном и оперативном лечении переломов ШБК широко применяют медикаментозное лечение. На 2-е сутки после операции для улучшения микроциркуляции в области сустава назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,15 г 6 раз в сутки, а с 3-х суток — пентоксифиллин в соответствующей дозе в течение 3 нед. Кроме того, назначают витамины группы В (В12, В1), бендазол по 1/3 таблетки 3 раза в день в течение 1 мес. На 10-е сутки для ускорения консолидации и улучшения кровообращения назначают электрофорез с аминофиллином на поясничный отдел позвоночника, а затем электрофорез кальция, фосфора и аскорбиновой кислоты по Вермелю.
Для ускорения консолидации применяют препараты кальция в виде гидроксиаппатита (остеогенон) в сочетании с хондропротекторами.
Для восстановления подвижности в тазобедренном суставе в лежачем положении применяют различные укладки, массаж, велотренажеры.
Через 1,5 мес применяют озокерит на коленный сустав и голень.
Постановка на костыли осуществляется через 2–2,5 мес без нагрузки на травмированную конечность. Полная нагрузка разрешается не ранее чем через 12 мес после перелома. Если через 6–8 мес после травмы имеются признаки асептического некроза головки бедренной кости, то полная нагрузка разрешается по мере выздоровления (иногда через 18–20 мес). Диспансерное наблюдение осуществляется ежегодно.

Клиническое наблюдение.

Больная В-ва, 12 лет, автомобильная травма с отрывом проксимального эпифиза бедренной кости.

Повреждения тазобедренного сустава при балетно-спортивной травме. Опыт лечения травматических повреждений тазобедренного сустава различного генеза.

материалы предоставлены к.м.н. Андреем Ивановичем КРАСНОВЫМ
Код по МКБ-10 S 73, S 79, M 87.2, м 94.3

Эпидемиология
Переломы области тазобедренного сустава составляют 0,4–0,7% всех видов переломов у детей.

Этиология
Повреждение тазобедренного сустава может быть как при тяжелой травме (автотравма, падение с высоты), так и при длительном воздействии на сустав осевых и ротационных нагрузок (спортивная, балетная травмы).

Классификация
1. По типу поражения элементов тазобедренного сустава.
А. С нарушением целостности костных элементов сустава:
- остеоэпифизеолиз проксимального отдела бедренной кости,
- эпифизеолиз проксимального отдела бедренной кости,
- перелом шейки бедра,
- посттравматический некроз головки бедра,
- апофизеолизы: малого вертела, седалищного бугра и пр.
Б. Без нарушения целостности костных элементов сустава:
- хондролиз тазобедренного сустава.

2. По характеру травмы.
А. Острая травма.
Б. Хроническая травма.

Клиническая картина
При длительном воздействии на тазобедренный сустав неадекватных (в крайних положениях), но не тяжелых ротационно-осевых травмирующих воздействий развивается болевой синдром, который зачастую неадекватно оценивается как тренерами (спортивная травма), так и преподавателями (балетная травма)
При профессиональных занятиях балетом с 7–8 лет могут отмечаться боли в области коленного и тазобедренного суставов, а также пояснично-крестцового отдела позвоночника, продолжавшиеся в течение года. Обычно адекватного лечения не проводится. После серии прыжков усиливается хромота и болевой синдром, ограничение сгибания и отведения в тазобедренном суставе, положительный симптом Гофмейстера.

Диагностика
Рентгенологически определяется минимальный сдвиг эпифиза ПОБК вниз и назад на фоне спондилодисплазии пояснично-крестцового отдела. На компьютерных томограммах определяются явления аваскулярного некроза эпифиза.
При более тяжелых последствиях ротационно-осевой спортивной травмы рентгенологически определяется варусная деформация ШБК или фиброзный анкилоз на фоне маргинального вывиха бедра с нарушением структуры ПОБК в виде пятнистого остеопороза на фоне спондилодисплазии пояснично-крестцового отдела.

Лечение
Лечение травматических повреждений тазобедренного сустава может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение
Необходимо проводить длительное консервативное лечение: разгрузка, физиотерапевтическое лечение сосудистыми препаратами и хондропротекторами, биологически-активные добавки для нормализации структуры головки бедренной кости и синостозирования проксимальной ростковой зоны.
У пациентов, занимающихся художественной и спортивной гимнастикой с 5–6-летнего возраста, длительная спортивная ротационно-осевая травма к возрасту 11–13 лет может привести к развитию сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава в сочетании с мышечной атрофией бедра и голени. При сохранении функции сустава проводится длительное консервативное лечение, разгрузка в течение 8–18 мес в отводящей шине в сочетании с физиотерапией: рассасывающей (гиалуронидаза), сосудистой (пентоксифилин, никотиновая кислота, аминофиллин), минерализующей (Са, Р, S, Se, Si, и др). Обычно достигается восстановление структуры головки бедренной кости на фоне ее умеренной деформации при сохранении достаточной функции сустава. В процессе роста может развиться укорочение конечности.
После длительной ротационно-осевой травмы тазобедренного сустава возможно консервативное лечение с длительной разгрузкой сустава.

Клинические наблюдения:

Больная И., 14 лет, длительная спортивная ротационно-осевая травма тазобедренных суставов. Консервативное лечение.

Больная Я., 12 лет, длительная спортивная ротационно-осевая травма тазобедренных суставов. Консервативное лечение.

Больная Л., 12 лет, балетная травма тазобедренных суставов. Консервативное лечение.

Схема консервативного лечения:

1. РАЗГРУЗКА костыли + отводящие шины типа Мирзоевой И.И. в течение 16-18 месяцев.
2. ФИЗИОТЕРАПИЯ:

• рассасывающая (эуфиллин, калий+йод, лидаза, трипсин);
• стимуляция сосудистой микроциркуляции (эуфиллин, трентал, никотиновая кислота);
• минерализующая (эуфиллин, кальций, фосфор, сера, цинк, селен, бишофит).

3. Хондропротекторы + БАД:
4. Бальнеогрязетерапия (курорт Старая Русса, Хилово, Мацеста).

Хирургическое лечение
При более тяжелых последствиях ротационно-осевой спортивной травмы, приводящих к стойкому нарушению функции тазобедренного сустава вплоть до тугоподвижности сустава, требуется оперативное лечение.
Для сохранения формы головки бедренной кости и опорной функции сустава производятся корригирующие остеотомии бедренной кости с пластикой ШБК костно-мышечным комплексом в сочетании с длительным скелетным вытяжением, на этом фоне назначают ЛФК. В результате возможно восстановление формы и структуры головки бедренной кости и функции тазобедренного сустава. После реабилитационного лечения разрешается полная нагрузка на пораженный сустав (через 1,5 года).
Для относительной нормализации формы и структуры головки бедренной кости при нарушениях соотношений в суставе для центрации ПОБК и улучшения кровообращения на фоне длительной разгрузки и восстановительной физиотерапии показано оперативное лечение в виде центрирующих остеотомий.
Необходимо производить тщательный отбор кандидатов в спортивные секции и балетные студии (исключать варианты спондилодисплазии, дисплазии суставов и соединительной ткани) для предупреждения возникновения аваскулярных изменений тазобедренного сустава при ротационно-осевых нагрузках.

Клинические наблюдения.

Больная С., спортивная ротационно-осевая травма тазобедренных суставов. Формирование приводящей контрактуры и тугоподвижности тазобедренного сустава с признаками некроза головки бедра. Оперативное лечение - корригирующая остетомия с пластикой шейки костно-мышечным комплексом тканей. Отдаленный результат хирургического лечения через 2,5 года.

Больная Ч., 13 лет, спортивная травма тазобедренного сустава. Рентгенограмма через полтора года от начала болевого синдрома. Выявление сохранности хрящевого купола головки бедра при артрографии тазобедренных суставов. Хирургическое лечение: ротацонно-вальгизирующая остеотомия бедра с пластикой шейки бедренной кости костно-мышечным комплексом тканей. Демонстрация отдаленного результата через 2 года после операции.