Эпидемиология
Переломы костей таза у детей — тяжелая и довольно частая травма — от 3–7% до 29,4 %, при этом в последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты такого рода повреждений.
При изучении ближайших и отдаленных последствий было доказано, что даже «относительно легкие» переломы грозят нарушением осанки, походки, а у девочек приводят к деформации тазового кольца и впоследствии — к нарушению родовой деятельности. Поэтому проблема реабилитации пострадавших крайне актуальна.
Апофизеолизы встречаются у детей старшего возраста и подростков, занимающихся спортом при больших физических нагрузках: легкоатлетов, гимнастов, учеников хореографических училищ. Подобные переломы встречаются при выполнении шпагата, резком старте во время бега, в момент отталкивания при прыжках в высоту и при ударе по мячу. Этот механизм травмы наблюдается при передневерхних и переднезадних апофизеолизах подвздошной кости.

Этиология
Переломы костей таза происходят, как правило, при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении, что наблюдается при автомобильных авариях (наезды на пешеходов), обвалах зданий и земли, а также при падении с большой высоты.
Авульсивные (отрывные, краевые, изолированные) переломы костей таза возникают в большинстве случаев у подростков, занимающихся спортом, что объясняется анатомическим строением таза, а именно наличием ростковых зон, к которым прикрепляются мышцы бедра. При физических усилиях возникают авульсивные переломы апофизов подвздошной и седалищной костей.
Авульсивные переломы костей таза протекают наиболее легко. Переломы апофизов костей таза, как правило, не сочетаются с повреждением тазовых органов.

Классификация
Переломы костей таза разделяются на закрытые и открытые, они могут сочетаться с повреждением тазовых органов (сочетанные повреждения) или сопровождаться травмой крупных сосудов и нервов — осложненные переломы. Нередко переломы костей таза бывают частью множественного повреждения, включающего черепно-мозговую травму, травму позвоночника или органов грудной полости.
Отдельную группу составляют огнестрельные ранения, протекающие наиболее тяжело ввиду обширного повреждения окружающих органов и тканей.

Различают следующие виды переломов костей таза:

1. Краевые (изолированные) переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы гребня и крыла подвздошной костей;

• авульсивные, или отрывные переломы;
• переломы апофизов передневерхней, задненижней остей подвздошной кости;
• апофизеолизы седалищной кости;
• переломы крестца;
• переломы копчика (рис. 17-4).
  

Рис. 17-4. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца: 1 — изолированные переломы крыла подвздошной кости; 2 — переломы передневерхней подвздошной ости; 3 — переломы передненижней подвздошной ости; 4 — переломы седалищного бугра; 5 — изолированные переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 6 — повреждение копчика.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

• одно- или двусторонние переломы лобковых или седалищных костей;
• переломы лобковой кости с одной стороны, седалищной — с другой (рис. 17-5).
  

Рис. 17-5. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1 — перелом лобковой кости; 2 — перелом седалищной кости; 3 — диагональный перелом переднего полукольца.

3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (рис. 17-6):

• одно- или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей;
• разрыв симфиза;
• продольный или диагональный перелом подвздошной кости;
• разрыв крестцово-повздошного сочленения;
• вертикальный перелом крестца (линия перелома проходит по сакральным отверстиям крестца (перелом Вуалемье) (рис. 17-7);
• поперечный перелом Дювернея.

4. Переломы вертлужной впадины:

• переломы края впадины;
• переломы дна впадины, в том числе сопровождающиеся центральным вывихом бедра – protrusio acetabuli;
• перелом вертлужной впадины в сочетании с повреждениями костных структур других отделов таза.

Рис. 17-6. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: 1 — перелом переднего отдела тазового кольца; 2 — перелом заднего отдела тазового кольца; 3 — перелом Мальгеня.

Рис. 17-7. Двойной вертикальный перелом крестца (перелом Вуалемье).
Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, рис. 17-8), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах, встречается редко. Могут встречаться различные варианты переломов типа Мальгеня или Вуальмье, например, односторонний перелом в переднем отделе и перелом в заднем отделе с той же или противоположной стороны (диагональные вертикальные переломы Ы Автор! Проверьте правильность написания этой фамилии. РТС Ы , рис. 17-9). В ряде случаев может возникнуть вывих латерального отдела таза.

Рис. 17-8. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня).

Рис. 17-9. Диагональный вертикальный перелом костей таза. Ы Автор! Проверьте правильность этой фамилии.

Переломы костей таза, не приводящие к нарушению целостности тазового кольца, относятся к стабильным переломам, а нарушающие целостность — к нестабильным.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей.

Клиническая картина и диагностика
Клиническое обследование

Для диагностики переломов костей таза у детей большое значение имеет анамнез с выявлением обстоятельств и механизма травмы, вид, общее состояние и поза пациента.
Ребенок часто принимает вынужденное положение — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными наружу нижними конечностями, или так называемую «позу лягушки» (симптом Волковича), когда ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
Зная механизм травмы и место приложения травмирующей силы, легче приступить к дальнейшему уточнению диагноза. Боль, возникающая в местах предполагаемого перелома при осторожном сдавлении таза (симптом Вернейля) или разведении за крылья повздошных костей (симптом Ларрея) служит важным диагностическим признаком.
Помимо этого, может определяться симптом Драчука («баллотированного крестца») — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки. Следует проверить также симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру.
Таким же важным симптомом в большинстве случаев при переломах таза является нарушение функции нижних конечностей, а именно: болезненность сгибания, отведения и ротационных движений бедра.
Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки» — пациент не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления на сломанную кость сокращающейся пояснично-подвздошной мышцы, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах.
Большое значение приобретает ректальное исследование, которое может помочь обнаружить перелом копчика, крестца, области вертлужной впадины, лонной или седалищной костей, а иногда определить характер смещения отломков. При этом исследовании могут быть выявлены сопутствующие повреждения прямой кишки или влагалища.
При клиническом обследовании у пострадавшего необходимо прежде всего выяснить механизм травмы, так как этот факт очень важен при апофизеолизах костей таза. Все дети с апофизеолизами костей таза, будь то повреждение передневерхней ости подвздошной кости или седалищного бугра, жалуются на боль и ограничение функции тазобедренного сустава. Однако видимых изменений — наличия кровоизлияний и гематомы — у этих детей не выявляется. И только знание механизма травмы позволяет правильно поставить диагноз. При прыжках в высоту, резком старте во время бега может возникать отрыв передневерхней ости подвздошной кости. Апофизеолиз передненижней ости бывает следствием резкого удара по мячу и форсированного сгибания в тазобедренном суставе. Апофизеолиз седалищного бугра происходит при выполнении шпагата в балете, во время упражнений по легкой атлетике и у вратарей хоккея.

Инструментальные методы
При переломах костей таза необходимо исключить повреждения мочевыводящих путей. Рентгенография во всех случаях дополняет данные клинического исследования. Очень важную роль в диагностике повреждения мочевыводящих путей играет внутривенная урография.
Топическая диагностика переломов костей и разрывов соединений таза, основу которой составляет рентгенологическое исследование, представляет значительные трудности, что подтверждается высокой частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. Наиболее часто прижизненно нераспознанными остаются повреждения структур, формирующих задний отдел тазового кольца (переломы боковых масс крестца, повреждения крестцово-подвздошного сочленения).
Недостаточная эффективность диагностики переломов костей таза связана прежде всего с недостаточной информацией клиницистов об особенностях биомеханических повреждений тазового кольца. Ряд этих особенностей определяет множественность и частоту переломов костей и разрывов соединений таза. Зачастую повреждения возникают на значительном расстоянии от места приложения травмирующей силы.
Ограниченная информативность рентгенологического исследования может быть существенно повышена за счет выполнения рентгенограмм в стандартной задней проекции, дополненных компьютерной томографией (КТ) костей таза, которая в настоящее время стала более доступной.
Мультиспиральная КТ, позволяющая получить как объемное изображение таза (3D реконструкция), так и срезы тазовых костей на нужных уровнях, значительно уменьшает вероятность диагностической ошибки.
При обширных повреждениях таза и особенно заднего отдела нередко возникают массивные кровоизлияния, что связано с особенностями анатомического строения сосудистой системы и кровоснабжения тазовых костей.
Венозный отток от костей осуществляется по густой венозной сети губчатого вещества и центральным венам, сопровождающим артерии, питающие эти кости.
Венозные стволы надкостницы непосредственно связаны с синусами губчатого вещества. Наиболее крупные венозные стволы надкостницы тазовых костей располагаются на ягодичной поверхности подвздошной кости и входят в систему ягодичных вен. Тазовые костные и надкостничные вены широко анастомозируют с венами прилежащих мышц и даже с венами внутренних органов. Кроме того, артерии, питающие кость, разветвляются, и две их конечные ветви вливаются в «озера» крови, откуда берут свое начало крупные вены (Школьников Л.Г., 1968). Вот почему развиваются неблагоприятные условия для остановки кровотечения из не спадающих сосудов костного вещества. Поэтому кровотечения при переломах таза бывают продолжительными и обильными. Уже остановившееся кровотечение может возобновиться при самых незначительных движениях пациента, при перекладывании и недостаточно аккуратном исследовании.
Данные литературы свидетельствуют, что диагностика гематом при закрытых переломах костей таза осуществляется главным образом на основании клинической картины. Частота обнаружения массивных внутритканевых кровоизлияний при секционном исследовании погибших, а также выраженная анемия пострадавших указывают на важность кровопотери при этих переломах.
Е.С. Карпенко (1953) считает, что почти у 72% погибших в первые сутки после травмы выявляются ретроперитонеальные «гематомы», достигающие уровня почек. Имеется прямая взаимосвязь риска наступления смерти и объема «гематомы», тяжести шока (Вагнер Е.А. и др., 1982).
До настоящего времени остается не разрешенным вопрос об источниках кровотечения при переломах костей таза. Так, на повреждение подчревной артерии указывает Г.А. Гомзаков (1955). Большинство авторов признают, что источником кровопотери служат отломки костей таза.
Исследования А.А. Мартышева (1975) показали, что объем кровопотери достигает 1500–2000 мл3 и даже 3000 мл3, что характерно для переломов крестца и подвздошной кости на противоположной стороне, а также переломов типа Мальгеня. Также необходимо учитывать не только объем кровопотери, но и объемную скорость, которая может достигать 800–1000 мл/ч.
В целях диагностики повреждений крупных сосудов в последние годы успешно используется компьютерная ангиография. Этот высокотехнологичный метод исследования способствует определению оптимальной тактики лечения, что снижает вероятность летального исхода.

Лечение
Лечение переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца и особенно с ее нарушением, осложненных кровотечениями в забрюшинную и внутритазовую клетчатку и с повреждениями внутренних органов, представляет большие трудности.
Из традиционных консервативных и оперативных методов лечения переломов костей таза до настоящего времени не было высокоэффективных и малотравматичных способов лечения, которые способствовали бы ранней активизации пациентов и обеспечивали удовлетворительные и хорошие результаты лечения. В последние 20 лет для остановки массивных тазовых кровотечений успешно применяются окклюзионные способы перевязки и внутрисосудистой эмболизации внутренних подвздошных артерий. После остановки кровотечения и выведения пострадавшего из шока травматологи должны решить проблемы надежной фиксации и репозиции переломов костей таза. С этой целью используются стержневые аппараты внешней фиксации и конструкции для погружного остеосинтеза.
Исходы лечения детей с множественными переломами таза зависят от локализации и характера повреждений, эффективности репозиции отломков, формирующих тазовое кольцо, и от стабильности фиксации. По данным Р.А. Кашишян и соавт. (1994), неблагоприятные результаты лечения, как правило, наблюдаются у пациентов с нарушением заднего полукольца таза, лечившихся традиционными консервативными методами. Посттравматические деформации таза у таких детей не имеют тенденции к самоисправлению в процессе роста.

Краевые (изолированные) переломы костей таза
Лечение изолированных переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца в прошлом в основном было консервативным, но в настоящее время установлено, что консервативные способы лечения не всегда позволяют четко сопоставить отломки, а тем более ускорить активизацию пациентов.

Консервативное лечение. При отрывах апофиза седалищного бугра или подвздошной кости пострадавший укладывался на щит в положение «лягушки» (по Волковичу) на спине — ноги согнуты в тазобедренных суставах и слегка разведены на 15–20°. В подколенные ямки подкладываются валики. С 3–4-х суток назначался курс лечебной гимнастики. Постельный режим продолжался в течение 3 нед. Нагружать конечность начинали с 4-й недели.

Хирургическое лечение апофизеолиза передневерхней ости крыла подвздошной кости проводят под общим обезболиванием. Во всех случаях отмечается смещение костного фрагмента в дистальном направлении на два поперечника основания оторванного фрагмента.
Техника хирургического вмешательства: пострадавший укладывается на операционный стол на спину. Производится сгибание в тазобедренном суставе до 45° с помощью валика, который подкладывается в подколенную область пострадавшей конечности. Из дугообразного разреза кожи длиной 5 см, окаймляющего с наружной стороны передневерхнюю ость, производится послойное рассечение тканей. Следует отметить отсутствие во всех случаях гематомы в области перелома. Оторванный апофиз передневерхней ости подвздошной кости у детей представляет собой костно-хрящевой фрагмент размером от 2,2 см до 3–4 см, связанный с сухожильно-мышечной ножкой.
С помощью четырехгранного шила апофиз сопоставляется с «материнским» ложем и фиксируется к подвздошной кости спицей Киршнера. В области верхнего полюса апофиза накладывают 2–3 шва капроном для достижения более прочной фиксации. Затем рану послойно ушивают наглухо. Срок фиксации отломка спицей Киршнера составляет 3 нед.
Через 3 нед с момента операции после выполнения рентгенологического контроля и подтверждения консолидации перелома удаляют спицу Киршнера и разрешают ребенку ходить. В течение 1 мес происходит восстановление функции конечности.
Переломовывихи копчика лечат консервативно, используя постельный режим в течение 3 нед. Хирургическое лечение при данной патологии выполняют только при наличии кокцигодинии, поскольку при несоблюдении технических правил операция может привести к тяжелым осложнениям — нарушению функции сфинктера прямой кишки. Удаление фрагмента копчика выполняется с обязательным и тщательным восстановлением заднего отдела дна таза.

Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности
Особенностью хирургической тактики при лечении пострадавших с тяжелой травмой таза является целесообразность высокой хирургической активности с применением малотравматичных методов или травматологического пособия.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (1997), с учетом тяжести состояния пациента и многообразия вариантов тяжелой травмы таза имеются показания к оперативному вмешательству или травматологическому пособию:

• при разрывах лобкового сочленения, переломах переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности;
• при разрывах крестцово-подвздошного сочленения, переломах заднего отдела таза с нарушением его непрерывности;
• при повреждениях костей таза с вертикальным смещением его частей;
• при переломах вертлужной впадины с вывихом бедра, в том числе с центральным вывихом бедра;
• при открытых повреждениях таза с наличием ран или обширной отслойкой кожи в поясничной области, а также в области крестца и промежности;
• при сочетании разных видов повреждений таза.

В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи с успехом используют метод прогностического определения тяжести травмы и сопровождающего его травматического шока, разработанный Ю.Н. Цибиным и И.В. Гальцевой (1997). Этот метод достаточно освещен в литературе и внедрен во многих клиниках. Согласно нему пострадавшие с тяжелой травмой подразделяются на две группы:
Первая группа включает пострадавших, у которых определен положительный прогноз для жизни (независимо от продолжительности течения шока). Она включает две подгруппы: подгруппа А и подгруппа Б (табл. 1).
Таблица 1. Тактика лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза

Подгруппа А — к ней относят пострадавших с прогнозом продолжительности шока до 12 ч. Оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе у данного контингента можно выполнять практически без ограничений. При повреждениях тазового кольца показаны малотравматичные методики чрескостного остеосинтеза без ограничения. Допустимы репозиция и фиксация как переднего, так и заднего отделов таза, вправление вывиха бедра, демпферное скелетное вытяжение с помощью аппарата внешней фиксации и другие травматологические пособия.
Подгруппа Б — к ней относят пострадавших с положительным прогнозом для жизни при продолжительности шока свыше 12 ч. В этой подгруппе допустимы оперативные вмешательства по поводу повреждений таза, обеспечивающие фиксацию костей. Показаны также репозиции при повреждении с незначительным смещением костей, которые не наносят дополнительной травмы и выполняются аппаратами внешней фиксации. К таким операциям можно отнести чрескостную фиксацию при разрыве лобкового сочленения или при переломе лобковых и седалищных костей. При повреждении переднего и заднего отделов костного кольца таза со смещением накладывается скелетное вытяжение, а передний отдел таза фиксируется аппаратом. При безуспешности одномоментного вправления центрального вывиха бедра накладывают двойное скелетное вытяжение (за бугристость большеберцовой кости — по оси конечности, и с помощью фиксационного узла создают боковую тягу за область большого вертела).

Вторую группу составляют пострадавшие с тяжелой травмой таза, у которой при поступлении в противошоковый блок определен отрицательный прогноз для жизни. У этих пациентов, как правило, наблюдаются значительные расстройства жизненно важных функций — гемодинамики и дыхания. Комплекс реанимационных и противошоковых мероприятий у этих пострадавших проводится без снятия иммобилизирующих повязок и транспортных шин. С гемостатической целью и для обеспечения временной неподвижности отломков костей область таза фиксируется гамачком. Одним из важных противошоковых мероприятий становится внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову, весьма эффективная и простая в исполнении. Если в результате противошоковой терапии удается добиться устойчивой стабилизации гемодинамики и улучшения показателя прогноза, то при необходимости накладывается скелетное вытяжение. В некоторых случаях (перед переводом в палату интенсивной терапии) показан фиксационный остеосинтез таза.
При выборе травматологического пособия для лечения пострадавших с тяжелой травмой таза предпочтение следует отдать методике чрескостного остеосинтеза. Разработаны способы чрескостного остеосинтеза таза, которые предполагают введение стержней или комбинации стержней и спиц в различные отделы таза. Они с успехом применяются в отдаленном периоде травмы, но не всегда могут быть использованы у пострадавших с шоком. Чаще всего они достаточно травматичны, или же необходимым условием для введения конструкции является изменение положения тела пациента. Поворачивание на бок или на живот в процессе операции небезразлично для состояния пострадавшего в остром периоде травмы.

Для определения наиболее оптимальных «полей» для введения спиц были проведены исследования костей таза с помощью КТ. В результате исследования с учетом топографоанатомических особенностей отмечены следующие области тазовых костей.

• Передневерхняя ость и гребень подвздошной кости.
• Задний отдел подвздошной кости — на 2–3 см от крестцово-подвздошного сочленения.
• Ацетабулярная зона подвздошной кости.
• Горизонтальная ветвь лобковой кости.

Указанные области тазовых костей отличаются сравнительной массивностью, отсутствием в непосредственной близости от них важных анатомических образований и, наконец, они находятся в проекциях опорных линий таза. В зависимости от решаемой задачи, при различных повреждениях таза эти области используются для введения спиц.
В качестве наружной фиксирующей конструкции используются узлы-спецификаторы и некоторые детали от аппарата Илизарова (стержни резьбовые и телескопические, пластинки, переходные блоки и т.д.). Для проведения спиц используется также оригинальная малогабаритная хирургическая дрель с переменной скоростью вращения электромотора. Она значительно облегчает проведение спиц, предупреждает ожог тканей благодаря небольшой скорости вращения, а главное — допускает проведение спиц через любую плоскость таза в необходимой зоне с максимальной безопасностью в отношении анатомических образований.
Используются спицы диаметром 2 мм и длиной 20 см. Их изготавливают из стандартных спиц с упорами и без них. Спицы с упорами изготавливаются с таким расчетом, чтобы от заостренной части до упора было расстояние 3 см.
Техника выполнения операции достаточно проста, не требует смены положения пациента на столе, вмешательство занимает немного времени. Каждая методика имеет свои особенности в зависимости от характера повреждения и выполняемой задачи. Они приведены в описаниях чрескостного остеосинтеза при наиболее частых повреждениях таза.
Фиксация при повреждении переднего полукольца (разрыв симфиза, перелом лобковой и седалищной костей) осуществляется следующим образом. Пальпаторно определяется передневерхняя ость подвздошной кости, через нее в кососагиттальной плоскости проводятся 4–5 пучкообразно перекрещивающихся спиц на глубину 5–6 см. Одна из спиц с упором вводится из точки, расположенной на 6–7 см снаружи от передневерхней ости с выходом в область введения пучка. Хвостовая часть ее скусывается, а передняя с упором погружается под кожу. Эту спицу удобнее проводить в первую очередь. Таким же образом проводятся спицы через другую подвздошную кость. В каждом пучке спицы жестко скрепляются между собой одним репозиционно-фиксационным узлом. С помощью 1–2 телескопических или резьбовых стержней сближают или раздвигают фиксационные узлы во фронтальной плоскости, репонируя передний отдел таза.
Подобная методика также может быть эффективной при сочетании повреждений переднего отдела тазового кольца и передних межкостных связок крестцово-подвздошного сочленения (повреждения таза по типу «раскрытой книги»).
При повреждении с полным разрывом заднего отдела тазового кольца применяется следующий вариант внешней фиксации таза.
Пучки коротких перекрещивающихся спиц вводятся в передневерхние ости таким образом, как при фиксации переднего отдела таза, с той лишь разницей, что хвостовая часть спицы с упором не отсекается. С места вкола этой спицы проводится второй пучок из 5–6 перекрещивающихся спиц с упорами в определенной области таза (гребень подвздошной кости, задний отдел подвздошной кости и ацетабулярная зона). Эти спицы вводятся дрелью лишь через одну кортикальную пластинку, дальше пробиваются до упорной площадки легким молоточком. Таким же образом устанавливаются два узла на другой половине таза, и все четыре фиксатора спиц монтируются между собой телескопическим и резьбовыми стержнями с помощью переходных блоков. Вокруг таза образуется замкнутая конструкция достаточной жесткости, позволяющая обеспечить репозицию и фиксацию поврежденных отделов таза как одномоментно, так и в динамике. Репозиция осуществляется с учетом данных рентгенографии. Основным ориентиром при этом следует считать сравнительную ширину подвздошной кости. Если на поврежденной стороне ширина крыла подвздошной кости больше, чем на противоположной, т.е., поврежденная половина таза расположена ближе к фронтальной плоскости, то следует производить компрессию между передними фиксационными узлами. Если крыло подвздошной кости короче, т.е., ближе к сагиттальной плоскости, то на передних стержнях производят дистракцию.
При повреждении таза со значительным смещением костей по вертикали вышеописанной методике предшествует предварительная репозиция на ортопедическом столе.
В последние годы помимо изложенных методик чрескостного остеосинтеза в клиническую практику внедряется погружной остеосинтез костей таза накостными пластинами. Хирургические вмешательства проводятся с использованием малотравматичных межмышечных доступов и отличаются возможностью выполнения точной репозиции костных отломков. Точность репозиции особенно важна в детском возрасте, когда остаточные деформации могут отрицательно сказываться на развитии таза и других отделов опорно-двигательного аппарата.
Переломы вертлужной впадины
При вывихе бедра с переломами вертлужной впадины (в том числе и при центральном вывихе бедра) может быть применен другой вариант аппарата внешней фиксации.
После ручного вправления вывиха устанавливают два фиксированных узла, как при фиксации переднего отдела таза, и один узел с пучком из 3–4 коротких расходящихся спиц, проведенных в верхней трети передненаружной поверхности диафиза бедренной кости. Фиксированный узел, расположенный в области бедра, монтируют к аппарату внешней фиксации посредством телескопической тяги с демпфером. Демпфер представляет собой пружину диаметром 10 мм и длиной 15–29 см, в просвете которой устанавливается резьбовая часть телескопической тяги. Собранная система позволяет осуществлять постоянное скелетное «самовытяжение».
При центральном переломовывихе для осуществления бокового вытяжения еще один узел с пучком спиц устанавливается в область большого вертела с демпферной тягой по оси шейки бедренной кости (ШБК). Собранные системы помогают значительно активизировать пострадавших, позволяя им ходьбу с помощью костылей.
Если имеется повреждение таза с наличием ран или отслойкой кожи в области поясницы, крестца или промежности, тогда также может быть использован каждый из приведенных вариантов фиксации для подвешивания в кровати к балканским рамам. Подвешенное положение тела за область таза облегчает условия лечения ран, ухода за пациентами, способствует профилактике пролежней и других осложнений травмы.
Если в раннем периоде травмы из-за тяжести состояния пострадавшего или других причин не производились репозиция и фиксация поврежденных костей, то она выполняется в последующие сроки. В застарелых случаях производится открытая репозиция. Доступ к области перелома зависит от характера и локализации повреждения. При этом помимо чрескостного остеосинтеза могут быть использованы различные внутренние фиксаторы.

Примерные сроки нетрудоспособности
В послеоперационном периоде пациенты нуждаются в тщательном уходе. Следует регулярно проводить занятия лечебной гимнастикой с целью улучшения кровообращения и для профилактики осложнений травмы.
Сроки консолидации, время, необходимое для фиксации аппаратом или погружной конструкцией, восстановление трудоспособности во многом определяются характером травмы и индивидуальными особенностями пострадавших с тяжелой травмой таза.