Термином «спондилолистез» принято обозначать смещение (соскальзывание) одного позвонка по отношению к другому. Причиной спондилолистез а может явиться либо перелом дужки в результате однократной травмы, либо спондилолиз — дефект дужки в межсуставной ее части. Спондилолистез на почве спондилолиз а чаще всего наблюдается в четвертом и пятом поясничных позвонках. Тело позвонка вместе с основанием дужки и верхними суставными отростками смещается кпереди, задняя часть дужки вместе с нижними суставными отростками остается на месте. Степень смещения, как об этом свидетельствуют литературные данные и наши собственные наблюдения, может варьировать от незначительной (на 2— 3 мм) до полного смещения на всю ширину сагиттального размера тела позвонка.

Спондилоз и спондилолистез стали предметом подробного изучения после открытия рентгеновских лучей (Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден); в дальнейшем этой патологии было уделено большое внимание В. Д. Чаклиным и его учеником И. М. Митбрейтом.

Этиопатогенез. По вопросу этиопатогенеза спондилолиза в литературе нет единого мнения. Большинство ортопедов придерживаются мнения о врожденном происхождении данной патологии. Некоторые авторы считают, что причиной спондилолиза может явиться длительная перегрузка дужковой части, приводящая к рассасыванию костной ткани и образованию своеобразного ложного сустава. Отдельные ортопеды считают возможным возникновение спондилолистеза без спондилолиза, в результате нарушения стабилизирующих функций межпозвонкового диска.

В Институте им. Г. И. Турнера под нашим наблюдением за последние 20 лет находилось 29 детей со спондилолистезом. У всех обследованных нами больных при рентгенологическом исследовании удалось выявить щель спондилолиза, при этом у 11 человек пришлось прибегнуть к специальным укладкам, а именно — произвести рентгенографию при повороте тела больного на 45° к поверхности снимочного стола.

Клиника. Клиническое распознавание спондилолистеза при незначительной его выраженности представляет большие трудности. Чаще всего смещение позвонка обнаруживается в качестве случайной находки при рентгенографии поясничнокрестцового отдела позвоночника. В случаях смещения V поясничного позвонка на весь или почти весь поперечник тела больные жалуются на боли неопределенного характера в поясничном отделе позвоночника. При осмотре таких больных отмечается небольшое укорочение поясничной части туловища— уменьшение промежутка между нижним краем реберной дуги и крылом подвздошной кости. Подвижность позвоночника, как правило, сохраняется в полном объеме, однако может наблюдаться и ограничение сгибания в поясничном отделе. Г. И. Турнер и Н. И. Чиркин в качестве одного из признаков спондилолистеза описывают компенсаторный кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника. Пальпация области IV—V поясничных позвонков умеренно болезненна. Неврологическая симптоматика (признаки натяжения корешков спинномозговых нервов и раздражения оболочек спинного мозга) была выявлена при целенаправленном исследовании у 12 из 29 находившихся под нашим наблюдением больных. У 4 человек неврологические расстройства были выражены в резкой степени.

Решающая роль в диагностике спондилолистеза принадлежит рентгенологическому методу исследования. Смещение позвонка может быть заподозрено на основании анализа рентгенограмм, произведенных в задней проекции: остистые отростки смещенного и вышележащего позвонков сближены и отображаются в косом ракурсе — симптом «воробьиных хвостов». Однако с полной уверенностью диагноз может быть поставлен по рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Характерным рентгенологическим признаком спондилолистеза, позволяющим выявлять самые начальные признаки смещения, является расположение задних поверхностей тел последнего поясничного и первого крестцового позвонков на разных уровнях, а не строго один под другим, как это наблюдается в норме. Щель спондилолиза в виде полосы просветления, располагающейся у основания верхних и нижних суставных отростков, как правило, прослеживается на обычных боковых рентгенограммах. Ширина ее может достигать 2,0 см.

Судить о состоянии межпозвонкового диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками с полной уверенностью можно только на основании дискографического исследования. При контрастировании межпозвонкового диска, выполненном нами в процессе оперативного вмешательства у нескольких больных, выявились уплощение и даже фрагментация желатинозного ядра и смещение всего диска кпереди. Косвенным указанием на нарушение стабилизирующей функции межпозвонкового диска между последним поясничным и первым крестцовым позвонками является дополнительное смещение пятого поясничного позвонка кпереди на рентгенограмме, произведенной при максимальном разгибании туловища, или, наоборот, уменьшение степени смещения на рентгенограмме, произведенной при максимальном сгибании.

Лечение. Консервативное лечение в условиях стационара проводилось нами у 14 больных. Оно состояло из разгрузки позвоночника посредством вытяжения, тепловых процедур (ванны, озокерит), лечебной физкультуры, направленной главным образом на укрепление прямых мышц живота. Это в какой-то степени способствовало тому, что таз и крестец принимали более правильное положение и уменьшалась возможность дальнейшего соскальзывания позвонка. Больные снабжались ортопедическими корсетами.

Показанием к оперативному вмешательству мы считаем смещение позвоночника III—IV степени, т. е. на весь или почти весь сагиттальный размер тела позвонка, и наличие неврологической симптоматики. Операцией выбора, по нашему мнению, является передний спондилодез по В. Д. Чаклину (1931).

Во время операции удаляется межпозвонковый диск и создается блок между телами сползающего и нижележащего позвонков. Для спондилодеза пятого поясничного позвонка с крестцом нами применялся трансабдоминальный доступ, который предоставляет наибольшую возможность для тщательного иссечения межпозвонкового диска, а также для резекции передней части позвонка вместе с зоной роста. Впоследствии рост задних частей позвонков приводит к самокоррекции положения крестца, что, в свою очередь, препятствует дальнейшему соскальзыванию поясничного позвонка. В послеоперационном периоде в течение двух недель больной находится в специальной гипсовой кроватке, затем 5—б месяцев — в циркулярной гипсовой повязке, охватывающей нижнегрудную и поясничную области и распространяющейся до средней трети голени. Ходить больному разрешается только после снятия гипсовой повязки. Проверка отдаленных результатов показала благоприятные исходы проведенного оперативного вмешательства

SPINA BIFIDA РАСЩЕПЛЕНИЕ ДУЖЕК ПОЗВОНКОВ

Ляндрес А.З.

Среди детей, страдающих врожденными пороками развития позвоночника, наиболее тяжелую группу по глубине неврологических нарушений составляют больные с кистозными формами расщепления дужек позвонков. Данная патология встречается сравнительно часто: от 0,3 до 5 случаев на 1000 новорожденных (И. С. Бабчин, 1943; С. Д. Терновский, 1959; МаспаЬ, 1965; Ames, 1966).
Возникновение спинномозговых грыж является результатом порочного развития позвоночника и спинного мозга на стадии эмбриональных закладок и первичных преобразований и может быть обусловлено преимущественно теми эндои экзогенными факторами, действие которых осуществляется на ранних этапах эмбриональной жизни.
На основании многочисленных классификаций spina bifida, построенных на патоморфологических признаках, принято различать следующие две группы порока:

1. Spina bifida cystica — кистозная форма расщепления дужек позвонков;
2. Spina bifida occulta — расщепление дужек позвонков без грыжевого выпячивания.

Первая форма порока может проявляться в виде: rachischisis (расщепление задней стенки позвоночного канала вместе со спинным мозгом без наличия грыжевого ^выпячивания), meningocele (грыжевое выпячивание твердой и мягкой мозговых оболочек через дефект в позвоночном канале), myelomeningocele (грыжевое выпячивание мозговых оболочек вместе с элементами спинного мозга), myelocystocele (грыжевое выпячивание спинного мозга в результате скопления спинномозговой жидкости в центральном мозговом канале).

Скрытая форма расщепления дужек позвонков в большинстве наблюдений не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями, однако в некоторых случаях наблюдаются болевой синдром, нарушения чувствительности, прогрессирующие деформации стоп, тазовые расстройства.
Среди кистозных форм расщепления дужек позвонков наиболее благоприятно протекает meningocele, в то время как myelomeningocele и myelocystocele, характеризующиеся дисплазией спинного мозга и его элементов, отличаются наличием двигательных и чувствительных расстройств, отклонений в функции тазовых органов, трофических нарушений, а также таких осложнений, среди которых ведущее место занимают гидроцефалия и менингит.
На основании изучения состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей 94 больных с парезами (параличами) на почве spina bifida cystica нами создана клиническая классификация кистозных форм порока. В зависимости от уровня поражения рефлекторной дуги произведено деление больных на две группы:

1. Вялые парезы (параличи).
2. Спастические парезы (параличи).

Среди больных с парезами (параличами) периферического характера выделено три симптомокомплекса двигательных расстройств соответственно трем уровням поражения спинного мозга:

• вялая нижняя параплегия (поражение спинного мозга на уровне сегментов Th12—L1);
• глубокий вялый нижний парапарез (поражение спинного мозга на уровне сегментов L2—L4);
• парез (паралич) отдельных мышц голени и стопы (поражение спинного мозга на уровне сегментов S1—S3).

Предложенная классификация, основанная на определении уровня дефицита спинного мозга, позволяет предопределить в большинстве случаев возможность развития тех или иных деформаций опорно-двигательного аппарата и наметить пути их профилактики и лечения.
Изучение рентгено-анатомических изменений костно-суставного аппарата больных с кистозной формой расщепления выявило, что рентгенологическая картина расщепления дужек может быть существенным показателем в оценке функционального состояния больных с последствиями spina bifida cystica. Наиболее достоверными критериями тяжести порока являются диаметр и распространенность костного дефекта. Максимальная величина указанных параметров, как правило, соответствует крайней степени выраженности неврологических расстройств. Расщепление тела позвонка (spina bifida anterior) отмечалось нами у больных с различной глубиной неврологических нарушений на фоне spina bifida cystica.
В плане ортопедического лечения большое значение придают преемственности отдельных звеньев восстановительного комплекса: устранению контрактур и деформаций костносуставного аппарата, протезированию и двигательному обучению больного. Устранение контрактур и деформаций производится по показаниям — консервативно и оперативным путем.
Характер протезирования обусловлен уровнем поражения спинного мозга и степенью тяжести двигательных расстройств. На основании клинических данных разработана принципиальная схема протезирования больных с различным уровнем дефицита спинного мозга. У больных с тотальными параличами мышц нижних конечностей и таза протезно-ортопедическое снабжение осуществляется посредством аппаратов с замками в коленных шарнирах, металлическими вертлугами, широким поясом (полукорсетом). При нормальной активности флексоров и аддукторов бедра можно ограничиться применением ортопедических изделий облегченного типа --аппаратов до коленного сустава либо высокой ортопедической обуви. При параличах (парезах) отдельных мышц голени и стопы показано ношение ортопедической обуви различной степени сложности.