Микрохирургическая
аутотрансплантация большого пальца стопы,используемая на заре освоения
микрохирургической техники, в настоящее время практически не
применяется из-за значительного ущерба для донорской зоны, тогда как
свободная пересадка второго пальца стопы стала популярным методом
восстановления пальцев кисти (особенно в детской практике). Она очень
широко используется при восстановлении большого пальца, утраченного в
результате травмы. Достоинства этой операции трудно переоценить:
восстановление хорошей функции (подвижные суставы, хорошая
чувствительность, сохранение возможности роста), внешнего вида
(ногтевая пластинка, толщина и размеры близки к нормальному пальцу).
Последующий рост и функциональная нагрузка на кисти, приводят к
трансформации пересаженного 2-го пальца, который приобретает вид
первого луча. Недостатки у этого метода реконструкции также есть:
техническая сложность, потеря пальца на стопе, необходимость
длительного реабилитационного периода для достижения нормальной
чувствительности и полноценного движения в суставах пальца. Восстановление палец кисти методом аутотрансплантации пальец стоп у детей с врожденными пороками развития кисти:
За период с 1988 по 2004 в ГУНИДОИ им. Г.И. ТУРНЕРА произведено 582
аутотрансплантации пальцев стоп на кисть у 513 детей с врожденной и
приобретенной патологией кисти.
Около 2\3 пациентов имели врожденные пороки развития кисти,
соответственно 1\3 составила приобретенные деформации кисти.
При посттравматических дефектах кисти считаем целесообразным выполнять
реконструкцию пораженного сегмента в сроки от 3 и более месяцев после
травмы при наличии полного восстановления трофики на кисти, отсутствии
выраженных мягкотканных изменений, достаточной подвижности культи и ее
иннервации. Тактика хирургического лечения в зависимости от уровня культи пальца.
В зависимости от уровня ампутации и позиции пострадавшего пальца, а
также количества ампутированных пальцев функциональные возможности
кисти нарушаются в различной степени. Планируя тактику оперативного
лечения кисти с культей первого пальца, определяющим критерием считали
уровень культи. При этом мы руководствовались схемой И.Матева, внеся в
нее некоторые изменения:
I уровень - дефект ногтевой фаланги, или ее части ("компенсированный"- по Матеву);
II уровень - потеря (недоразвитие) ногтевой и части основной фаланги при сохранении пястно-фалангового сустава;
III уровень - отсутствие ногтевой и основной фаланг пальца с
сохранением хрящевой поверхности 1-й пястной кости (отличие от
классификации И.Матева);
IV уровень - дефект первого пальца с участком пястной кости (важно, что сохранен запястно-пястный сустав);
V уровень - полное отсутствие первого луча.
Выбирая метод реконструкции 1-го луча, мы отдавали предпочтение
микрохирургической пересадке пальца стопы, но согласно перечисленным
критериям применяли различную тактику оперативного лечения.
Потеря дистальной фаланги большого пальца (I уровень по классификации)
практически не влечет за собой снижения функциональных возможностей
кисти, поэтому не требует хирургического лечения.
При втором уровне дефекта наблюдается снижение функции захвата в той,
или иной степени, ухудшение эстетического вида кисти. Методом выбора в
данном случае является метод дистракции культи основной фаланги (при
условии ее достаточной длины). Однако свободная пересадка пальца стопы
обеспечивает гораздо лучший функциональный и косметический результат.
В случае дефекта первого пальца на третьем уровне важно сохранение
хрящевой поверхности 1-й пястной кости и мышц тенара. При пересадке
пальца стопы создается новый пястно-фаланговый сустав, образованный с
одной стороны суставной поверхностью головки пястной кости, с другой -
хрящевой частью основной фаланги трансплантата. По сравнению с другими
методами реконструкции пересадка пальца стопы дает наилучший
косметический и функциональный результат.
4-ый уровень дефекта большого пальца кисти обычно сопровождается
разрушением мышц тенара, что значительно снижает функцию
восстанавливаемого пальца. Но, вместе с тем, сохранение
запястно-пястного сустава является хорошим прогностическим моментом.
Методом выбора при сохранности трех-четырех трехфаланговых пальцев
кисти является операция поллицизации.
Наименее благоприятный для реконструкции сегмента - 5-ый уровень
дефекта, т.е. полная травматическая ампутация 1-го луча. В таких
случаях сохранение полноценных четырех, или трех лучей кисти, на наш
взгляд, является показанием к операции поллицизации. Однако при
восстановлении кисти с дефектами трех и более лучей мы отдавали
предпочтение аутотрансплантации пальца стопы. Для длинных пальцев кисти выделяют следующие зоны:
Зона 1: дистальные две трети ногтевых фаланг. Ампутации в этой зоне
вызывают минимальные функциональные утраты. Более существенным является
косметический дефект, что может иметь крайне важное значение для многих
пациентов, особенно женского пола.
Зона 2: от уровня основания дистальных фаланг до середины диафиза
основной фаланги. Ампутация в ее пределах вызывает заметное снижение
функции пальца, которое тем более велико, чем короче культя. Однако в
любом случае последняя остается полезной при сохранении нормального
объема движений в пястно-фаланговых суставах.
И отношение больного к такого рода дефектам, и тактика хирурга
существенно меняются в зависимости от индивидуальных пожеланий
пациента, локализации и уровня повреждения.
II и V пальцы. На II пальце достаточная длина культи позволяет ему
активно и полезно взаимодействовать с I пальцем. Укорочение V пальца не
сказывается значительно на функции кисти. В косметическом отношении
культи II и V пальцев на этом уровне значительно меньше бросаются в
глаза.
III и IV пальцы даже в укороченном виде сохраняют свое участие в
большинстве захватов кисти. Однако косметический дефект уже более
заметен из-за разницы в длине с соседними, неповрежденными, более
длинными пальцами.
Основные принципы аутотрансплантации пальца стопы на кисть.
Выделение и забор трансплантата на стопе и подготовка реципиентной зоны
на кисти проводятся на предварительно обескровленной конечности, что
дает возможность идентифицировать и выделить питающие сосуды, нервы и
сухожилия в «сухой» ране. Желательно использование двух хурургических
бригад с приблизительно равной степенью подготовки, что обеспечивает
сокращение продолжительности самого вмешательства и снижает время
ишемии трансплантата.
Все оперативные вмешательства следует проводить под общей анестезией,
предпочтителен эндотрахеальный наркоз в условиях нейролептанальгезии,
что не лимитирует продолжительности действий хирурга.
Оптимальной является следующая последовательность этапов:
выделение трансплантата на стопе;
подготовка реципиентной зоны на кисти;
перенос трансплантата в позицию планируемого для реконструкции сегмента;
шов сосудов, сухожилий, нервов;
ушивание донорской раны на стопе.
Эти этапы могут выполняться последовательно, либо двумя
бригадами одновременно. В качестве трансплантата использовали второй
или блок 2–3 пальцев стопы, либо комбинации указанных трансплантатов,
взятых на обеих стопах. На кисти можно реконструировать от одного до
четырех сегментов. В настоящее время придерживаемся тактики, при
которой максимальное количество пальцев для одномоментной пересадки не
должно превышать трех; в случаях, при которых необходимо восстановление
четырех сегментов, желательно разбить лечение на два этапа и выполнять
реконструкции с интервалом в 3–4 месяца. Это снижает риск лечения.
Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стоп
на кисть является наиболее рациональным и эффективным способом
реконструкции кисти с врожденными (адактилия, брахидактилия,
эктродактилия) и приобретенными (посттравматическое отсутствие пальцев)
деформациями. Этот метод, основанный на современных технологиях
хирургии, позволяет одномоментно восстановить недостающие лучи кисти со
всеми необходимыми характеристиками от межфаланговых суставов,
чувствительных подушечек до специфического кожного рисунка над
суставами и ногтевых пластинок.
Анализ опыта реконструктивной микрохирургии и
современные взгляды на аутотрансплантацию пальцев стоп на кисть
демонстрируют целесообразность пересадки второго или блока
второго-третьего пальцев стоп за редким исключением, таким как например
при расщеплении стоп. В детском ортопедическом институте им. Г.И.
Турнера за период 1987 до 2010 произведено около девятисот
аутотрансплантаций пальцев стоп.
Ниже приведены примеры восстановления функции
двухстороннего схвата у детей спустя полгода и год после пересадок
пальцев стоп на кисть на этапе ортопедо-хирургического лечения.
После заимствования пальца стопы или блока пальцев,
стопа сохраняет свою основную функцию опороспособности. Дополнительное
лечение стоп подразумевает обычно хирургическое и физиотерапевтическую
коррекцию рубцов на тыле. Традиционно считается достаточным
использование ребенком обычной обуви в повседневной жизни. Однако,
должного внимания правильному развитию стопы, и тем более использованию
специальных ортопедических изделий и обуви не уделяется. Вместе с тем у
ряда детей выявляются неудобства при использовании обычной обуви,
проявляющиеся в появлении «лишнего» пространства, а также развитие
плосковальгусной деформации стоп. Эти изменения вызываются сужением
стопы после сведения первого и третьего или первого и четвертого лучей
после заимствования пальцев.
В настоящее время развитие ортезной техники
позволяет эффективно решать эти проблемы. Одним из таких методов,
является изготовление специальных стелек для использования в
ортопедической обуви. Эти стельки должны иметь компенсаторы узкой стопы
после заимствования соответственно одного или двух пальцев необходимой
ширины, либо сочетание механизма компенсации с лечебным эффектом
поддержки поперечного и продольного сводов стопы, супинатора, что в
конечном итоге в комплексе с лечебной физкультурой и
физитерапевтическим лечением обладает выраженным профилактическим
эффектом развития плосковальгусной деформации стопы.
