Обсуждение травм кисти и повреждениий сухожилий на форуме turner.ru

По данным Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей встречаются в 9,3 % случаев от всей травмы кисти. По данным литературы около 40% плохих результатов первичного сухожильного шва встречается у детей до 6 лет.
Так в исследованиях Долецкого С.Я.(1955) - сухожильный шов у детей в большинстве случаев заканчивался плохим функциональным результатом. В 1958 году А.Г.Пугачев сообщил о преимуществах первичного сухожильного шва у детей, определил показания и сроки его (до 24 час); указал на трудности диагностики и лечения.
Г.А.Баиров и М.В.Бояринова (1976) предлагали использовать различные методы операций восстановления сгибателей в зависимости от уровня повреждения сухожилия кисти у детей.
По мнению Дольницкого О.В. и Данилова А.А. (1981) малые размеры детской кисти предрасполагают к большей травматизации тканей во время операции, что сопровождается в последующем выраженным фиброзом на месте сухожильного шва. Поэтому восстановление сгибателей пальцев кисти у детей до 6 лет сопровождается неудовлетворительным функциональным результатом в 39,9% случаев и грубыми кожными рубцами.
Наиболее сложной для лечения локализацией повреждений является уровень основной фаланги и дистальный отдел ладони - так называемая "критическая зона".
До настоящего времени не уточнены показания к применению различных методов оперативного лечения, противоречивы рекомендации по выбору вида сухожильного шва и послеоперационной реабилитации.
Среди травм, приводящих к повреждению сухожилий сгибателей у детей преобладают колото-резаные раны. При этом более чем в 80 % случаев ранящим предметом являются стекло (60%), нож, жесть. Среди пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти преобладают мальчики старше 7 лет, причем в соотношении 4: 1 к девочкам. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти очень часто сочетаются с повреждениями нервов и сосудов. Если на пальцах и дистальном отделе кисти это наблюдается примерно в 40 % случаев, то на предплечье - более чем у 57 % больных.
Общеизвестно, что большое практическое значение имеет локализация повреждений, наряду с возрастом пациента она определяет результат лечения. В Литературе используется схема анатомических зон кисти принятая Первым Конгрессом Международной Федерации Обществ Хирургии Кисти (IFSSH) в 1980 году (рис.1).

Рис. 1. Схема зон сгибателей кисти, IFSSH, 1980 год.
Для применения в Клинике ГОУ ВПО С-ПбГПМА в данную схему нами внесены изменения относительно топографии зон на первом пальце кисти. В соответствии с этим мы выделяем следующие 5 зон (рис. 2).

Рис.2. Схема зон сгибателей кисти Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА
I. Первая зона - зона сухожилия m.m.flexor digitorum profundus et flexor policis longus в фиброзно-синовиальном влагалище.
II. Вторая зона “критическая” - сухожилия m.m.digitorum profundus et superficialis в фиброзно-синовиальном влагалище.
III. Третья зона - червеобразных мышц. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.
IV. Четвертая зона - “критическая”, в фиброзно-синовиальном карпальном канале проходит 9 сухожилий сгибателей и n.medianus.
V. Зона нижней трети предплечья. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.
Первая зона находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев к средней фаланге. В этой зоне внутри дистального отдела фиброзно-синовиального влагалища располагается только сухожилие глубокого сгибателя.
Сухожилие длинного сгибателя первого пальца кисти, дистальнее головки первой пястной кости, проходит внутри фиброзно-синовиального влагалища также в единственном числе. Поэтому, учитывая эту важную для унификации и оценки результатов деталь хирургической анатомии кисти мы отнесли эту область, также к первой зоне. Следует подчеркнуть, что в схеме IFSSH область основной фаланги первого пальца относится ко второй зоне кисти. Вместе с тем, восстановление поврежденного сухожилия в этой зоне у детей требует как правило микрохирургической техники оперирования, также как в аналогичных зонах II - V пальцев. Поэтому мы сочли целесообразным отнести область основной фаланги первого пальца кисти к первой анатомической зоне.
Вторая зона "критическая" - в узком канале фиброзно-синовиального влагалища проходят сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей. Ее проксимальная граница представлена дистальной ладонной складкой, а дистальная - основанием средней фаланги (у места прикрепления ножек поверхностного сгибателя). Cтенки фиброзно-синовиальных влагалищ второй зоны укреплены кольцевидными и крестообразными связками, что определяет ригидность ее сухожильных каналов. Она названа "критической" из-за большого количества плохих функциональных результатов сухожильного шва в этой зоне (S.Bunnell, 1922;). При восстановлении сухожилий в данной зоне используют микрохирургическую технику.
В третьей зоне ( червеобразных мышц ) нет плотных узких каналов, сухожилия II - III пальцев окружены тонкой и мягкой оболочкой - паратенон. Проксимальной границей этой зоны является карпальная связка, а дистальной - проксимальная ладонная складка. Результаты лечения повреждений сухожилий в этой зоне как правило лучше, чем в двух предыдущих.
Четвертая зона, область карпального канала, также относится к "критической". Здесь в узком запястном канале проходит большое количество анатомических образований - 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Прогноз при лечении повреждений сухожилий этой локализации, как правило, неблагоприятный.
Пятая зона - располагается в нижней трети предплечья, проксимальнее карпального канала до места перехода мышечных брюшек сгибателей в сухожилия. Здесь так же, как и в третьей зоне, сухожилия покрыты тонкой и мягкой оболочкой - паратенон и окружены большим количеством рыхлой жировой клетчатки. Прогноз для функции кисти при лечении повреждений сухожилий этой локализации весьма благоприятный.

Диагностика повреждений.
Дооперационная диагностика повреждений сухожилий cгибателей пальцев кисти.
При сборе анамнеза мы выясняем: сроки с момента травмы, ощущения пациента, вид ранящего предмета и положение пальцев в момент повреждения; выраженность кровотечения из раны; способы временного гемостаза.
При осмотре определяем: 1) локализацию, размеры и глубину раны; 2) интенсивность кровотечения из раны и окраску кожных покровов дистальнее места повреждения; 3) расположение фаланг поврежденного пальца в покое; 4) функцию пальцев, а также иннервацию и кровоснабжение тканей кисти.
При травмах, обусловленных захватом острого предмета (лезвие ножа, разбитая чашка елочная игрушка) происходит пересечение сухожилий в состоянии сгибания пальцев - флексионные повреждения. Если ребенок падает руками на острый предмет, расположенный на земле - чаще всего происходит пересечение “растянутых ” сухожилий - экстензионное повреждение.
Уточнение интенсивности кровотечения в момент повреждения показывает, что в большинстве случаев оно бывает небольшим и его удается остановить давящей повязкой на месте происшествия. Следует отметить, что отсутствие кровотечения из раны после снятия повязки не исключает повреждения магистральных артерий кисти на всех уровнях.

Оценка функции пальцев. Рана по ладонной поверхности и палец в положении разгибания - указывает на повреждение сухожилий сгибателей. Отсутствие активного сгибания ногтевой и средней фаланг пальцев - указывает на повреждение сухожилий обоих сгибателей. Основная фаланга при этом сгибается в полном объеме. Невозможность сгибания дистальной фаланги - является признаком повреждения flexor digitorum profundus, а на первом пальце - flexor policis longus. Выявление изолированного повреждения сухожилия поверхностного сгибателя требует применения специального диагностического приема: исследователь удерживает в выпрямленном положении неповрежденные пальцы кисти, а пациенту предлагает активно согнуть поврежденный палец в проксимальном межфаланговом суставе. При изолированном повреждении сухожилия flexor digitorum superficialis - это становится невозможным. Следует подчеркнуть, что при пересечении сухожилия более, чем на 2\3 диаметра активные движения поврежденным пальцем могут сохраняться. Как показали наши исследования, они сохраняются даже при полном пересечении сухожилия, но при сохраненной его брыжейке, однако в этом случае движения осуществляются не в полном объеме.

Оценка иннервации и кровоснабжения.
Субъективные ощущения в виде сильной жгучей боли (иногда напоминающей прохождение электрического тока) с иррадиацией в пальцы кисти и верхнюю треть предплечья в момент травмы - сопровождают повреждения нервных стволов на уровне нижней трети предплечья. Эти ощущения, сразу же, сменяются чувством онемения пальцев. Подобные ощущения на уровне пальцев и кисти отмечаются реже. Исследование болевой чувствительности осуществляем легкими уколами тупой иглы на больной и здоровой кисти. Повреждение нерва характеризуется снижением или отсутствием болевой чувствительности в зоне его иннервации. Для повреждений n.ulnaris на уровне нижней трети предплечья характерно нарушение чувствительности пятого и половины четвертого пальцев. Для n. medianus - снижение или отсутствие болевой чувствительности на I - II - III и 1\2 IV пальцев.
Определить повреждение сосудов до операции относительно непросто. Так при повреждении даже двух магистральных артерий (на всех уровнях) цвет кожи кисти и пальцев дистальнее раны, как правило, не меняется. Редко отмечаемое снижение температуры кисти и изменения цвета кожи можно объяснить действием давящей повязки. Симптом “белого пятна” (капиллярный пульс), определяемый на ногтевой фаланге, бывает одинаков на больной и здоровой стороне. Однако следует подчеркнуть, что повреждения артерий можно предполагать при наличии признаков повреждения нервов, поскольку нервы редко повреждаются изолированно (без артерий), в особенности это касается a. ulnaris.
Следует особо отметить, что при полном повреждении n.medianus в области нижней трети предплечья и дистальнее - сохраняется почти полный объем активных движений большого пальца в том числе и его оппозиция. Двигательные нарушения остальных пальцев если и имеют место, то бывают связаны с повреждением сухожилий (рис.3).
Следует подчеркнуть, что полученные нами данные подтверждаются отдельными литературными сообщениями (Григорович К.А.,1973; Корлэтяну М.А., 1988;) и противоречат общепринятому мнению, согласно которому при изолированном повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья отмечаются выраженные двигательные нарушения кисти и в частности большого пальца (Б.Бойчев и соавт., 1971; Усольцева и соавт., 1978; Нельзина З.Ф., 1980;).

Рис.3. Функция I пальца кисти при полном повреждении n.medianus в V зоне (n.ulnaris не поврежден). Схема иннервации кисти n.ulnaris
Поэтому наиболее достоверным методом выявления повреждения нервов и сосудов у детей (особенно раннего возраста) остается ревизия раны.
Интраоперационная диагностика повреждений сгибателей кисти.
Диагностика во время операции включает определение вида повреждения сухожилия (флексионное или экстензионное). Эти два вида повреждений отличаются длиной дистальных и проксимальных концов поврежденных сухожилий. Кроме того, при ревизии раны, определяем количество и степень повреждений сухожилия (полное или частичное); наличие сочетанных повреждений (артерий, нервов).
Возрастные особенности диагностики сухожилий сгибателей
Диагностика у детей младшей возрастной группы. Дети этого возраста чаще всего крайне негативно реагируют на осмотр. У них практически невозможно исследовать чувствительность и определить тонкие движения пальцев кисти. Анамнез и осмотр кисти позволяет поставить лишь предварительный диагноз повреждения сухожилия и только предположить повреждение нервов и артерий.
Диагностика у детей 5 - 8 лет. С детьми этой возрастной группы зачастую удается найти взаимопонимание. Однако и у этих пациентов необходимо по возможности проверять функцию пальцев кисти до снятия повязки, так как даже незначительная боль во время снятия последней влияет на дальнейший контакт с маленьким пациентом. Исследование параметров чувствительности у этих детей зачастую недостоверно, вследствие указанной выше причины.
диагностика у детей 8 - 18 лет. С пациентами этого возраста достаточно легко найти контакт, поэтому дооперационная диагностика проводится точнее и легче, чем в предыдущих возрастных группах.
В большинстве случаев ранений кисти окончательный точный диагноз может быть установлен только после интраоперационной ревизии раны. Поэтому, раны любых размеров (особенно резаные) на ладонной поверхности пальца всегда должны быть ревизованы на предмет выявления повреждений сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

__________________________________________________________________

Сроки, методы и принципы сухожильного шва и тендопластики сгибателей пальцев кисти у детей.
Полозов Р.Н., Купатадзе Д.Д.
Клиника Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии
(Клиника ГОУ ВПО С-ПбГПМА)
Оптимальными сроками для восстановления сухожилий сгибателей принято считать первые сутки, поскольку через сутки после травмы существует опасность инфицирования раны. В течение 14 дней после травмы происходит заживление раны, а позже этого срока - рубцевание поврежденного сухожилия и его оболочек. Канал фиброзно-синовиального влагалища, при отсутствии в нем сухожилия, заполняется соединительной тканью. Как показывают наши и литературные данные, через 30 дней после травмы наступают дегенеративные изменения в мышце поврежденного сгибателя, что вызывает ригидность его брюшка и малоподвижность проксимального конца (рис.1). Поэтому после 30 дней, прошедших с момента травмы восстановить сухожилие посредством прямого шва, как правило, не удается и требуется его удлинение (пластика).
Учитывая вышеизложенное, все оперативные вмешательства по срокам восстановления целостности сухожилий мы разделяем на следующие виды:
Первичный сухожильный шов (до 14 суток), ранний (до 24 часов) и поздний - от 24 часов до 14 суток с момента травмы. 2. Вторичный сухожильный шов (более 14 суток), ранний (до 30 суток) и поздний - выполненный после 30 суток с момента травмы. 3. Пластика сухожилий, ранняя (до 30 суток) и поздняя - после 30 суток.

>24 часов :

Воспаление

>14 суток :
Рубцевание сухожилий
Облитерация канала
сухожилия

>30 суток:
Облитерация канала сухожилия, дегенеративные изменения в мышцах сгибателей.
Рис.1. Изменения в тканях кисти в зависимости от сроков после травмы.
Методы оперативных вмешательств на сухожилиях сгибателей пальцев кисти.

При оперативном лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей мы используем различные методы восстановления непрерывности сухожилия (рис.2-6), которые зависят от сроков прошедших с момента травмы, зоны и вида повреждения (рис.7).

шов Кюнео, 1925 год.

шов Блоха и Бонне, 1929 год.

шов Блоха и Бонне, модификация Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА 2009: (поперечная нить внутри сухожилия, макроадаптирующий шов).

Рис. 2 Сухожильные швы без применения микрохирургического метода.

реинсерция - подшивание проксимального конца поврежденного сухожилия к месту прикрепления на фаланге пальца

Рис.3. Схема съемного шва при реинсерции глубокого или длинного сгибателя

Рис.4. Этапы двухэтапной тендопластики

Двухэтапная тендопластика используется при выраженном рубцово-спаечном процессе на протяжении фиброзно-синовиального влагалища сухожилия. Первый этап – внедрение силиконового или ПВХ-эндопротеза сухожилия для формирования соединительнотканного канала. Второй этап –аутопластика тендотрансплантатом или транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя соседнего здорового пальца. Применяется когда невозможен сухожильный шов, что бывает, как правило, позже 3 недель после травмы.

шов Kessler-Masson-Alen, 1994

шов В.И.Розова - В.Ф.Бландинского, 1988, модификация микроадаптации Клиники С-ПбГПМА.

Рис.5. Сухожильные швы сгибателей с применением микрохирургического метода.

Рис.6. Внутриствольный сухожильный шов с микрохирургической адаптацией и аутопластикой фиброзно-синовиального влагалища паратенон fl.carpi radialis.
Внутриствольный сухожильный шов с микрохирургической адаптацией и аутопластикой фиброзно-синовиального влагалища паратенон fl.carpi radialis патент на изобретение N 2066544, 1996 год применяется при повреждениях в 1-2 зонах кисти, когда имеется значимый дефект фиброзно-синовиального влагалища сухожилий сгибателей.

Принципы оперативных вмешательств при травме сухожилий сгибателей кисти.
Следует отметить, что оперативные вмешательства у детей с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти выполняются нами с учетом принципов, единых для всех методов: 1.Своевременность (операция в первые сутки; после травмы). 2. Обязательное обескровливание операционной раны. 3. Профилактика рубцов и спаечного процесса. 4. Одномоментное восстановление сопутствующих повреждений нервов и сосудов с учетом анатомических особенностей кисти. 5. Фиксация кисти.
1. Своевременность. Исходя из изменений в тканях кисти в зависимости от сроков после травмы (рис.1) восстановление сухожилий сгибателей пальцев должно осуществляться в сроки не позднее 14 суток с момента травмы. Оптимально в первые сутки после повреждения.
2. Обескровливание операционного поля. Во время проведения операции на кисти по восстановлению целостности сухожилий, сосудов и нервов нами использовался кровоостанавливающий резиновый бинт Мартенса и пневматические манжеты различной ширины (7 - 15 см). Большая "плотность" анатомически важных структур на единицу площади предрасполагает к большей вероятности повреждения этих структур при манипуляциях хирурга "вслепую". При обескровливании операционного поля улучшается обзор операционной раны.

Рис.7. Способы расширения ран в I- V зонах, улучшающие доступ к сухожилиям сгибателей пальцев кисти.
Уточнение вида повреждения сухожилия позволяет производить рациональные разрезы во время операции (рис.8).
Проксимальный конец поврежденного сухожилия выводится способом "выдаивания", либо при помощи дополнительного разреза и проводника.

Расширение операционной раны при экстензионном механизме повреждения сухожилия

Разрез для выведения дистального конца сухожилия (в случае флексионного повреждения).

Рис.8. Дополнительные разрезы и образующиеся лоскуты в зависимости от вида повреждения.
При повреждениях во второй зоне - иссекаются поврежденные концы сухожилия поверхностного сгибателя в пределах раны. Этим уменьшается процесс образования спаек внутри фиброзно-синовиального влагалища, так как в узком канале остается не два, а одно сшитое сухожилие. Профилактика спаечного процесса достигается также прецизионной техникой оперирования с использованием специального инструментария, шовного материала и операционного микроскопа.

4. При наличии сопутствующих повреждений артерий и нервов необходимо одномоментное восстановление всех поврежденных структур одновременно с сухожилиями. Во время восстановления артерий и нервов мы всегда используем микрохирургическую технику оперирования независимо от уровня и диаметра анатомических образований. Для восстановления артерий применяем анастомоз "конец в конец", а для нервов - эпиневральный шов.

5. Фиксация кисти. Используем тыльную гипсовую лонгету от кончиков пальцев до нижней трети плеча в положении сгибания в кистевом суставе до 50 - 60 градусов и 60 - 70 градусов сгибания во всех пястнофаланговых суставах. Такая фиксация позволяет проводить ранние активные движения пальцев без большого риска разрыва сухожильного шва, вследствие снижения напряжения в зоне анастомоза.
Таким образом, оперативное лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей имеет ряд особенностей. Оно определяется с одной стороны сроками и локализацией повреждения, с другой стороны видом повреждения, который зависит от положения пальцев кисти в момент травмы.

________________________________________________________________

Функциональный результат двухэтапной сухожильной пластики

(д.м.н. Орешков А.Б.).