Деформирующий артроз тазобедренного сустава является социально значимой проблемой, остающейся в фокусе внимания мирового ортопедического сообщества.

Причинами деформирующего коксартроза более чем в половине случаев являются заболевания тазобедренного сустава. Наиболее эффективным методом лечения этих заболеваний является хирургический. Техника оперативных вмешательств достаточно разработана и при правильных показаниях и корректном техническом выполнении позволяет получить стойкий положительный эффект.

Тем не менее, многолетний опыт специализированного, шестидесятикоечного отделения патологии тазобедренного сустава института имени Генриха Ивановича Турнера показывает, что больные с ятрогенными патологическими изменениями и деформациями суставов, стабильно составляют не менее 50% пациентов и тенденции к уменьшению их числа не прослеживается. В попытках исправить ошибки, допущенные при первичной операции, наблюдается бессистемность и вредная настойчивость, как правило, только усугубляющая ситуацию. Многие пациенты подвергаются 5 - 6, а «рекордсмены» и 10 - 12 вмешательствам. На слайде Вы видите результаты такого неадекватного лечения.

Врожденный двусторонний вывих бедра (состояние после неадекватного хирургического лечения)

В результате этого, к 15 - 16 годам тазобедренный сустав превращается в малофункциональное анатомическое образование, с рубцово-измененными кожными покровами, гипотрофированными мышцами, источенной капсулой, деформированными вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости и не опорной патологической установкой конечности. На представленных слайдах вы видите результат неадекватного хирургического лечения ребёнка по поводу двустороннего врождённого вывиха бедра.

Совершенно естественно, что только тотальное эндопротезирование может помочь данной группе пациентов.

Эндопротезирование остаётся достаточно редким способом лечения детей с патологией тазобедренного сустава. В значительной мере это обусловлено психологическим барьером – замена собственного сустава на искусственный, в растущем организме ребёнка, считается недопустимой. При этом не принимается в расчёт тот фактор, что к возрасту 14 – 18 лет развитие костей тазового пояса практически полностью завершено, а у пациентов, после осложнённых хирургических вмешательств, ростковые зоны тазобедренного сустава попросту погибли.

В отделении патологии тазобедренного сустава института имени Генриха Ивановича Турнера», в период с 2009 по 2011 гг., выполнено 27 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 25 пациентам в возрасте от 14 до 18 лет.

Все пациенты поступили в клинику института с деформирующим коксартрозом III – IV стадии, различной этиологии.

По поводу имевшейся патологии тазобедренного сустава ранее были прооперированы 22 человека, из них прооперированы неоднократно – 15 человек.

Показаниями к выполнению эндопротезирования являлись:

1. выраженные клинические проявления существенно ограничивающие жизненную активность подростка.

2. рентгенологическая картина необратимой гибели тазобедренного сустава.

3. закрытие ростковых зон тазобедренного сустава.

Во всех случаях, нами использовался эндопротез конструкции профессора Цваймюллера с биологической фиксацией ножки и винтовой чашки.

Выбор данного эндопротеза обусловлен, в первую очередь, большим диапазоном размеров, что позволяло производить его адекватную имплантацию с максимальным анатомическим соответствием и при нанесении минимальной травмы бедренной и тазовой костям подростка. Помимо этого, конструктивные особенности винтовой чашки обеспечивают убедительно прочную фиксацию тазового компонента протеза, что позволяет нагружать оперированную конечность в более ранние послеоперационные сроки.

При проведении предоперационного обследования, помимо стандартных методов, обязательно выполнялись электоромиография мышц, окружающих тазобедренный сустав и биомеханическое исследование. Полученные данные, в дальнейшем, позволяли адекватно оценить восстановление функции нижней конечности.

Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществляется при помощи поролонового реклинатора, удерживающего нижние конечности в положении отведения в тазобедренных суставах. Реклинатором пациенты пользуются в течение трёх месяцев во время сна.

Реабилитационные мероприятия начинались на первый же день после операции. В первые три дня, пациент выполняет упражнения направленные на улучшение кровообращения и восстановление функции мышц прооперированной конечности.

Для улучшения кровообращения многократно и в медленном темпе выполняется сгибание – разгибание в голеностопном суставе.

Для укрепления четырёхглавой мышцы бедра, стабилизирующей коленный сустав при ходьбе, выполняется напряжение названной мышцы, при этом пациент пытается приподнять голень и оторвать пятку от постели.

Задняя группа мышц бедра укрепляется упражнением, при котором пациент, слегка сгибая ногу в колене, надавливает пяткой на койку.

Так же выполняется статическое напряжение ягодичных мышц.

Напряжение мышц производится в течение пяти секунд и повторяется с перерывами по десять раз. Все упражнения выполняются каждый час.

Начиная с третьего дня, добавляются упражнения, улучшающие не только тонус мышц, но и подвижность в тазобедренном суставе.

Отведение бедра укрепляет травмированные при операции отводящие мышцы. Категорически запрещается при выполнении упражнения скрещивать ноги и ротировать прооперированную конечность в тазобедренном суставе, во избежание вывиха эндопротеза.

Медленное сгибание и разгибание ноги, при котором пятка скользит по поверхности кровати, улучшает подвижность в тазобедренном суставе.

Укрепление передней группы мышц бедра проводится в более утяжелённом режиме – ногу необходимо разгибать в коленном суставе с подложенным под него валиком.

А так же поднимать прямую ногу на пятнадцать – двадцать сантиметров над кроватью.

Ходить при помощи костылей, без опоры на оперированную нижнюю конечность, разрешалось на 3 – 4 сутки после операции.

На седьмые сутки, после утихания послеоперационных болей, начинались занятия на роботизированном комплексе «ЛОКОМАТ». Реабилитация, основанная на принципе биологической обратной связи, значительно ускоряет освоение ребёнком правильного стереотипа ходьбы и упрощает разработку движений в тазобедренном суставе.

Дозированная нагрузка 25% от веса тела на оперированную конечность разрешалась через 10 дней после операции, полная нагрузка – через 3 месяца. На слайде представлена пациентка с диагнозом «спондилоэпифизарная дисплазия». После эндопротезирования правого тазобедренного сустава прошло 5 месяцев, левого – 9 дней.

У всех пациентов при поступлении имелась сгибательно-приводящая контрактура поражённого тазобедренного сустава, большей или меньшей степени выраженности. В ходе выполнения хирургического вмешательства мы не производили теномиотомию или удлинение приводящих и субспинальных мышц бедра. Полностью контрактура устранялась в течение 6 – 12 мес. при помощи лечебной физкультуры. Представлена пред- и послеоперационная клиническая картина пациентки со спондилоэпифизарной дисплазией, результаты лечения которой демонстрировались на предыдущем слайде.

Максимальный срок наблюдения составляет 3 года. У всех пациентов получены хорошие результаты лечения.

Через 8 месяцев после эндопротезирования.

В заключении позвольте продемонстрировать отдалённый результат лечения.

Пациент 16 лет. с посттравматическим коксартрозом. В результате автотравмы ребёнок получил перелом шейки правого бедра, осложнившийся некрозом и деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Таким образом, мы считаем, что у подростков, с необратимыми деформациями тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование, в сочетании с ранней послеоперационной реабилитацией является адекватным и современным методом лечения, позволяющим в течение шести – девяти месяцев избавить ребёнка от

Обсуждение темы эндопротезирования тазобедренного сустава у детей на форуме