При тотальном отсутствии фаланг, пястной кости, запястно-пястного сустава и мышц возвышения большого пальца задачей хирурга является, по возможности, полная реконструкция указанных  образований. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает операция поллицизации второго пальца, который выделяют на сосудисто-нервных пучках, а после резекции пястной кости смещают в проксимальном направлении.

При этой технологии пястно-фаланговый сустав становится запястно-пястным, проксимальный межфаланговый - пястно-фаланговым, а с помощью коротких мышц кисти возможна реконструкция тенара.
В случаях полного отсутствия первого луча при последствиях травм, врожденной гипоплазии и аплазии  большого пальца технология выполнения метода следующая (авторское свидетельство №  1109132).
На тыльной поверхности 2-го пальца производится продольный разрез мягких тканей, начиная от области проекции проксимального межфалангового и кончая пястно-фаланговым суставом. От последнего разрезы продолжаются по радиальной и ульнарной поверхности пальца, замыкая их на ладонной стороне в области средней трети основной фаланги.

Рис. 093. Функциональные возможности созданного первого пальца после поллицизации 3-го луча кисти.


У основания кисти по ее ладонно-радиальной поверхности выкраивается овальный кожный лоскут с основанием, расположенным проксимально. Вершина лоскута соединяется зигзагообразным разрезом с ладонной поверхностью 2-го пальца ( рис. 094).

Рис. 094. Схема кожных разрезов при выполнении операции поллицизации: а/ аплазия 1 луча кисти, б/ вид кожных разрезов на тыльной поверхности основания 2-го пальца., с/ вид разрезов на ладонно-радиальной поверхности кисти у ее основания.

Выделяются тыльные пальцевые вены, особенно тщательно сохраняя их на тыльных лоскутах второго пальца, далее прослеживается их путь до области запястно-пястного сустава.



Рис. 095. Мобилизация сосудисто-нервных пучков переносимого пальца: а/выделение тыльных пальцевых вен, б/ идентификация и выделение ладонных сосудисто-нервных пучков.

Затем на ладонной поверхности кисти идентифицируются и мобилизуются сосудисто-нервные пучки, дистальнее развилки пересекается ветвь артерии к третьему пальцу, интрафасцикулярно расщепляется общий ладонный пальцевой нерв. При врожденных пороках развития он иногда образует петлю вокруг общепальцевой артерии, в связи с чем в этих ситуациях требуется особая тщательность (рис. 095).

Вторым этапом отделяются сухожилия разгибателей от основной фаланги до запястно-пястного сочленения, после чего поперечно пересекаются на уровне пястно-фалангового сустава. Сухожильная часть тыльной и ладонной межкостных мышц отсекается от места прикрепления к основной фаланге, после чего отсепаровывается от  пястной кости, берется на держалки. Вмешательства на сухожилиях сгибателей не требуется, поскольку они хорошо сокращаются при укорочении пальца (рис. 096).

Рис. 096. Этап операции поллицизации, вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате: а/ выделение и пересечение сухожилий разгибателей 2-го пальца, б/ отделение от диафиза пястной кости межкостных мышц.

На третьем этапе от диафиза  отделяется эпифиз, проводя сечение прямо по зоне роста и тщательно сохраняя капсулу пястно-фалангового сустава. Производится резекция дистальной части пястной кости (как минимум ее 2/3), после капсулотомии запястно-пястного сочленения оставшийся проксимальный фрагмент ротируется в ладонно-радиальную сторону.
Таким образом, после выполнения указанных приемов второй палец остается соединенным с кистью тыльными пальцевыми венами, ладонными сосудисто-нервными пучками и сухожилиями сгибателей /рис. 097/.
Далее он переносится на ладонно-радиальную поверхность кисти, соединяя эпифиз пястной кости с остатком диафиза. При этом эпифизу необходимо придать положение ладонного сгибания под углом 60-70 градусов. Сформированный первый луч устанавливается в положение оппозиции, придавая ему ротацию в пределах 110 - 120 градусов и фиксируется спицами /рис. 097 b,c/.
Процесс фиксации при поллицизации достаточно сложен, поскольку необходимо придать стабильность трем фалангам, эпифизу и остатку пястной кости, а также точно ориентировать создаваемый первый луч, в связи с чем можно рекомендовать следующую последовательность действий.

Рис. 097 Этап операции поллицизации, перенос и фиксация пальца на месте первого луча: а/ заключитыльный этап выделения переносимого сегмента, палец соединен с кистью сосудисто-нервными пучками и сухожилиями сгибателей, в/ этап проведения осевой спицы после резекции пястной кости, c,d/ вид пальца после фиксации и ушивания ран.

Первая спица проводится через остаток пястной кости в проксимальном направлении, выводя ее остаток на кожу тыла кисти, далее ее продвигают дистально, фиксируя последовательно развернутый эпифиз пястной кости, основную и среднюю фаланги перемещаемого сегмента. На данной спице пальцу придается положение оппозиции, которое фиксируется второй спицей, проводимой в поперечном направлении через третью пястную кость и основную фалангу перенесенного луча /рис. 098/.

Рис. 098 Схема резекции пястной кости при операции поллицизации: а/ величина резекции пястной кости /а/ равняется величине необходимого укорочения пальца/б/,   в/ рентгенограммы кисти до и после хирургического вмешательства.



Следующим этапом восстанавливается целость сухожилия разгибателя, предварительно укоротив его на величину резекции пястной кости. К радиальной и ульнарной поверхностям сухожилия в области созданного пястно-фалангового сустава подшиваются отделенные ранее межкостные мышцы, превращая их тем самым в мышцы, отводящие и приводящие большой палец.
Лоскут, выкроенный ранее на ладонно-радиальной поверхности кисти помещается в промежуток между двумя треугольными лоскутами, сформированными на тыле пальца, послойно ушивают раны /рис. 097/.